Le compte à rebours des complémentaires santé

Garanties : un panier minimal de soins

Le niveau minimal des garanties d’assurance complémentaire santé à respecter et les dispenses pouvant être prévues ont été précisées par le décret 2014-1025 du 8 septembre 2014. Ainsi, les garanties doivent couvrir : l’intégralité du ticket modérateur à la charge des assurés sur les consultations, actes et prestations remboursables par l’assurance maladie obligatoire, sous réserve de certaines exceptions (notamment, cures thermales et homéopathie) ; le forfait journalier hospitalier, sans limitation de durée ; les dépenses de frais dentaires de prothèses et de soins d’orthodontie à hauteur de 125 % des tarifs de responsabilité «sécurité sociale» ; les dépenses de frais d’optique, par période de deux ans et dans la limite des frais exposés par l’assuré, à hauteur d’un forfait variable selon les corrections (100 euros minimum pour les simples, 150 euros minimum pour une correction mixte simple et complexe et 200 euros minimum pour les corrections complexes). Pour les mineurs ou en cas d’évolution de la vue, la prise en charge dans la limite de ce forfait est, par exception, annuelle.

Des dispenses

Certains salariés peuvent être dispensés d’adhérer à la couverture minimale proposée par l’entreprise. Sont concernés : ceux embauchés avant la mise en place des garanties ; les salariés et apprentis sous contrat à durée déterminée (CDD) ou contrat de mission d’au moins 12 mois, justifiant par écrit d’une couverture individuelle souscrite par ailleurs pour le même type de garanties ; les salariés et apprentis sous CDD ou contrat de mission de moins de 12 mois, même s’ils ne bénéficient pas d’une couverture individuelle souscrite par ailleurs ; les salariés à temps partiel et apprentis dont l’adhésion au système les conduirait à verser une cotisation au moins égale à 10 % de leur rémunération brute ; les bénéficiaires de la CMU complémentaire ou d’une aide à l’acquisition d’une complémentaire santé ; les salariés couverts par une assurance individuelle de frais de santé au moment de la mise en place des garanties, ou de l’embauche si elle est postérieure ; ceux bénéficiant par ailleurs, y compris en tant qu’ayants droit, d’une couverture collective relevant d’un dispositif de prévoyance complémentaire visé par l’arrêté du 26 mars 2012 (le salarié doit justifier de cette situation, chaque année). Dans tous les cas, l’employeur doit faire remplir une demande de dispense aux salariés désireux de ne pas être affiliés obligatoirement à la couverture minimale. Ce document devra comporter la mention selon laquelle le salarié a été préalablement informé par l’employeur des conséquences de son choix, et être précieusement conservé en cas de contrôle de l’Urssaf. Attention : il faut également rappeler que la loi a prolongé le maintien de la couverture santé et prévoyance pour les anciens salariés en recherche d’emploi. Désormais, ce maintien devient une obligation légale pour toutes les entreprises, sa durée maximale est portée de 9 à 12 mois et enfin, son financement est mutualisé, c’est-à-dire réparti sur les salariés actifs de l’entreprise.

Quel coût ?

Le coût du panier de soins minimal est estimé à 20 euros, par mois et par salarié, mais peut évoluer en fonction de la localisation et du contrat choisi (la prise en charge à 50 % par l’employeur revient au minimum à 10 euros). Si rien n’a été mis en place début 2016, l’entreprise risque des poursuites aux prud’hommes et des redressements de l’Urssaf.

Des exonérations de charges

Les sommes patronales consacrées à ce financement bénéficient d’une mesure d’exonération, sous respect du formalisme et si le régime s’applique de manière collective et obligatoire à l’ensemble des salariés. Lorsque ces conditions sont remplies, les contributions des employeurs sont donc exclues de l’assiette des cotisations, sous réserve de ne pas dépasser le plafond fixé par l’article D.242-1 du Code de la sécurité sociale (ce plafond est égal, pour chaque salarié pris isolément, à la somme de 6 % du plafond de la sécurité sociale (soit 2 283 euros annuel par salarié pour 2015) et de 1,5 % de rémunération, sans que le montant total obtenu par salarié n’excède 12 % du plafond de la sécurité sociale (4 565 euros annuel par salarié pour 2015). Les contributions patronales sont cependant intégralement soumises à CSG / CRDS. De surcroît, pour les entreprises de 10 salariés et plus, un forfait social de 8 % est applicable sur les contributions patronales au financement de prestations de prévoyance et de frais de santé complémentaires. Dernière précision : attention ! Les entreprises qui ont déjà mis en place une complémentaire santé doivent vérifier que leur couverture correspond bien à la couverture minimum obligatoire et qu’elles financent au moins les cotisations pour moitié.

françois.taquet.avocat,
conseil en droit social